Le LabCamp m'intéresse !

Si vous êtes là, c'est que les enjeux climat, jeunesses, territoires et démocratie vous parlent, et que vous souhaitez participer à une expérience hors du commun : concevoir un dispositif démocratique innovant qui garantit aux jeunesses une influence dans la transition écologique locale.

Nous vous invitons à remplir ce formulaire pour exprimer votre intérêt et votre envie de participer aux sessions du LabCamp :
- les 18 & 19 juin à la Maison Régionale de l'Environnement et des Solidarités (MRES) au 5 rue Jules Vicq à Lille
- les 9 & 10 juillet dans les locaux du Cerdd sur le Site du 11/19, rue de Bourgogne, à Loos-en-Gohelle

Attention, ce formulaire ne fait pas office d'inscription ; vous recevrez un mail de confirmation de la part des structures organisatrices en fonction de l'atteinte des jauges aux deux sessions.

Les champs marqués avec * sont obligatoires.

NOM * :

Prénom * :

Date de naissance (xx/xx/xxxx) * :

Fonction * :

Structure * :

Type de structure * :

Service de l'Etat

Collectivité ou groupement de collectivités

Autre structure publique (agence d'urbanisme, ...)

Entreprise, entrepreneur, coopérative, bureau d'étude

Fédération, réseau d'entreprises, chambre consulaire

Autre acteur du monde économique (banque, pôle d'excellence, ...)

Recherche, formation, enseignement, ...

Association

Média, acteur de la communication

E-mail * :

Vérifiez bien votre e-mail : vous recevrez une confirmation de réception une fois le formulaire validé.

Téléphone * :

Êtes-vous disponible et partant·e pour participer à la session #1 du 18 &19 juin à Lille ? * :

Oui

Non

Êtes-vous disponible et partant·e pour participer à la session #2 du 9 & 10 juillet à Loos-en-Gohelle ? * :

Oui

Non

Souhaitez-vous recevoir des nouvelles du LabCamp et des résultats des sessions de co-design ? * :

Oui

Non

Auriez-vous besoin d'hébergement pour la session #1 en juin ? * :

Oui

Non

Auriez-vous besoin d'hébergement pour la session #2 en juillet ? * :

Oui

Non

Votre mode de transport majoritaire sur le trajet le cas échéant :

Voiture

Train

Autre transport en commun (métro, bus, ...)

Vélo

À pied

Régimes alimentaires particuliers ou allergies à signaler :

Participerez-vous pour la 1ère fois à un événement du Cerdd ? * :

Oui

Non

Souhaitez-vous recevoir notre newsletter (envoi mensuel) ? * :

Oui

Non je suis déjà inscrit·e ou je ne suis pas intéressé·e

Les données personnelles recueillies dans le cadre de ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées aux services du CERDD en charge de traiter votre demande. Elles ne sont en aucun cas réutilisées à d'autres fins.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification que vous pouvez exercer en vous adressant par courriel à l'adresse contact@cerdd.org ou par téléphone au 03 21 08 52 40.

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